姐妹花

作家：叶建明 杭州市肿瘤病院外科主任大夫suzyq 足交

弁言：恶性肿瘤到底若干时刻不飘浮才安全？5年？10年？如故20年？是否5年不复发等于调整了？在咱们传统的印象里，五年生涯率是评价肿瘤是否调整的迫切方针，致使连年仍有行家所以5年生涯率来评价肺结节的养息牺牲，认为关于1A期肺癌过程靶向养息后5年生涯率达100%等于评释仍是调整。可我总以为现时的肺磨玻璃结节是肺癌的，好多无论不顾王人随访5年一丝问题王人莫得，若刚好也在吃中药，能说是中药吃好了肺癌吗？如故莫得在吃药或养息的，评释等于粗浅的，莫得肺癌？这王人是逻辑上说欠亨的！而有的恶性肿瘤，却不错术后30年了还飘浮！！今天共享的等于一位这么的病例。

简要病史：

患者于2年前检查发现肺结节，近来有增大，筹议MT可能。来门诊时我看了当地的CT影像，显著是肿瘤性质的占位：络续存在增猛发达，轮廓与限制较为明晰。其肝脏也有多发结节，但作念过增强CT与增强MRI，均筹议血管瘤。其中有一出奇的是：30提前因右眼玄色素瘤行右眼球摘除术，术后曾化疗。

影像检查贵府：

因为当地CT我未保留，来病院手术时又莫得重新作念CT。上头是PET-CT的牺牲，筹议右眼球术后术区小数软组织密度影，局部结节样葡萄代谢增高，需警惕复发可能；肝脏多发类圆形稍高密度灶，部分葡萄代谢轻度增高，筹议飘浮；右中世纵隔旁结节，葡萄代谢增高，筹议恶性病变，需辩认肺原发肿瘤或玄色素瘤飘浮，要联结临床及病理学检查。

临床筹议：

患者过程科室有假想，由于表浅无法取得组织学标本从而有病理依据，且MRI与增强CT筹议肝脏是血管瘤可能性大，肺部的病灶又是原发与飘浮是要辩认的。认为不错筹议单孔胸腔镜下手术，但争取尽量楔形切除以明确病理。一是年岁较大，创伤要小；二是PET有筹议到飘浮，若的确飘浮，则切肺叶并不对适，惟有能楔切就争取楔切。将情况与患者家属充分调换明，仍快活接收手术以明确会诊，并也可据此带领术后养息。

临了牺牲：

胸腔镜进胸后发现这病灶基本上详情是玄色素瘤飘浮：

镜下见病灶似血管瘤似的，暗玄色。切下来后姿色暗黑。剖开见默黑默黑的！

病理报文书：右中世部分切除标本合适恶性玄色素瘤，牺牲病史，飘浮性玄色素瘤领先筹议。

感悟：

谁能思到术后30年了还会飘浮？但有莫得可能30年前眼眶的仍是好的了。此次的是原发肺上的，飘浮到肝脏？当今明确肺上是玄色素瘤，那肝脏的多发病灶也基本上等于要筹议是玄色素瘤的。由于年数过久，意料那时的病理牺牲也无法与现时的进行比对。但关于养息来说，道理道理是雷同的，当今需要按恶性玄色素瘤伴飘浮来进行抽象养息。

蔓延阅读：玄色素瘤诊疗指南（卫健委2022年版）学习

玄色素瘤在我国天然是有数恶性肿瘤，但病死率高，发病 率也在逐年加多。我国玄色素瘤与西洋白种东谈主互异较大，两者 在发病机制、生物学行为、组织学时势、养息次序以及预后等 方面互异较大。在亚洲东谈主和其他有色东谈主种中，原发于肢端的黑 色素瘤约占 50%，常见的原发部位多见于足底、足趾、手指 终端及甲劣等肢端部位，原发于黏膜，如直肠、肛门、外阴、 眼、口鼻咽部位的玄色素瘤占 20%～30%；而关于白种东谈主来说， 原发于皮肤的玄色素瘤约占 90%，原发部位常见于背部、胸 腹部和下肢皮肤；原发于肢端、黏膜的玄色素瘤分裂只占 5%、 1%。在往时的30年中，民众玄色素瘤的发病率一直在高涨。玄色素瘤早期养息牺牲较好，淌若不错早期发现并养息不错得到清雅的预后。

中国：玄色素瘤的平均5年生涯率为45.1%。

日本：恶性玄色素瘤的5年相对生涯率为68%，Ⅰ期为89.3%，Ⅱ期为81.3%，Ⅲ期为45.7%，Ⅳ期为11.2%；男性恶性玄色素瘤患者的5年相对生涯率为60.3%，Ⅰ期为85.8%，Ⅱ期为77.8%，Ⅲ期为31.4%，Ⅳ期为12.1%；女性恶性玄色素瘤患者的5年相对生涯率为75%，Ⅰ期为91.7%，Ⅱ期为81.9%，Ⅲ期为62%，Ⅳ期为9.8%。

好意思国：恶性玄色素瘤的5年生涯率为94%，早期为99%以上，中期为71%，晚期为32%。

由于玄色素瘤的养息触及到多种次序和多个学科，因此黑 色素瘤诊疗须喜爱多学科诊疗团队的模式，从而幸免单科养息 的局限性，为患者提供一站式医疗处事、促进学科交流，并促 进竖立在多学科共鸣基础上的养息原则和指南。合理养息次序的接收需要有高档别循证依据守旧，但也需要同期筹议 地区和经济水平互异。

早期玄色素瘤在活检确诊后应尽快作念原发灶扩大切除手术。极度部位玄色素瘤的手术切缘可说明患者具体的原发病灶剖解结构和功能对切缘进行转化。

术后的援助养息主要方针是缩短患者复发、飘浮等风 险。玄色素瘤现时主要的援助养息药物包括：大剂量侵扰 素α2b 养息， BRAF 扼制剂±MEK扼制剂（BRAF 突变）、 PD-1 单抗。

一般认为玄色素瘤对辐射养息（简称放疗）不敏锐，但 在某些极度情况下放疗仍是一项迫切的养息工夫。

关于莫得禁忌证的晚期玄色素瘤患者，全身养息不错收缩肿瘤负荷，改善肿瘤关系症状，培植生活质料，延永生涯时刻。

抗肿瘤养息高出疗效评价 （1）分子靶向药物：现时国内上市的玄色素瘤靶向药物主要包括：BRAF扼制剂（维莫非尼、达拉非尼），MEK 扼制剂（曲好意思替尼），KIT 扼制剂（伊马替尼、尼洛替尼）。（2）系统化疗：传统的细胞毒性药物，包括达卡巴嗪、 替莫唑胺、福莫司汀、紫杉醇、白卵白紫杉醇、顺铂和卡 铂等，在玄色素瘤中的单药或传统聚合用药有用率均为 10%～15%。（3）免疫养息：现时国内获批的玄色素瘤免疫养息药 物主要包括 PD-1 单抗（帕博利珠单抗、特瑞普利单抗）。（4）全身养息的疗效评估：化疗和靶向养息采纳实体瘤临床疗效评价尺度（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST） 1.1 评价疗效，可同期参考乳酸脱氢酶以及肿瘤 坏死进程的变化，一般在养息时间每 6～8 周进行影像学评估，同期通过动态不雅察患者的症状、体征、养息关系不良 反馈进行抽象评估。免疫养息可采纳 RECIST 1.1 或实体瘤免 疫养息疗效评价尺度（immune RECIST，iRECIST）评价疗效。

极度飘浮灶的养息 （1）玄色素瘤肝飘浮：比拟仅行全身养息，聚合以顺 铂、福莫司汀等药物的的肝动脉化疗栓塞养息不错培植肝 飘浮瘤疗效，改善生涯。（2）玄色素瘤脑飘浮：手术切除仍是脑飘浮的迫切养息次序，手术适应证：单发的、大体积肿瘤占位引起颅内压明 显增高以及防碍性脑积水、难控性癫痫者均应采纳手术切除。关于玄色素瘤脑飘浮放疗冷落首选立体定向放疗suzyq 足交，关于无法执 行立体定向放疗的有症状脑飘浮、临床大约病剪发现脑膜飘浮 患者保举全脑放疗，关于PS评分差、过多脑飘浮灶的患者全 脑放疗不一定不错获益。（3）玄色素瘤骨飘浮：玄色素瘤骨飘浮主要说明飘浮 的部位（是否承重骨）和症状进行养息，养息的方针在于 缩短骨事件的发生讲结实疾苦。安然的骨飘浮灶不错筹议 手术切除，术后可补充局部放疗。多发骨飘浮患者应在全 身养息的基础上加局部养息，局部养息包括手术、骨水泥 填充和局部放疗，按期使用双膦酸盐养息可缩短骨事件的 发生，伴疾苦的患者不错加用止疼药物。关于脊髓压迫的 贬责决议取决于患者的一般景色，关于预后较好、肿瘤负 荷轻的患者可聚抓术减压和术后放疗，一般情况差的患者筹议单纯放疗。放疗的适应证为缓解骨痛及内固定术后养息。